急性白血病中西医结合治疗思路
急性白血病
急性白血病的分型、表现与检查
一、分型
1．形态学分型
在法、美、英（FAB）合作组分型基础上，1988
年天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型
法；急性淋巴细胞白血病（ALL）可分为3 个亚型：
L1 型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主，治疗反
应较好；L2 型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，
治疗反应相对较差；L3 型，以大细胞为主，大小较
一致，治疗缓解率很低。
急性非淋巴细胞白血病（ANLL）可分为7 个亚型：
（1）M1 即急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中
原始粒细胞≥90%（非幼红系细胞）。
（2）M2 即急性粒细胞白血病部分分化型又分为
2 个亚型。
M2a 骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的30 －
89%，单核细胞＜20%，早幼粒细胞以下阶段＞
10%。
M2b 骨髓中异常的原始及早幼粒细胞增多，以异
常的中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明
显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30%。
（3）M3 即急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗
粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞
的＞30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗
粒，又分二亚型；
M3a 为粗颗粒型，嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或
融合。
M3b 为细颗粒型，嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。
（4）M4 即为粒－单核细胞白血病，按粒和单核
细胞形态不同，可包括下列四种亚型；
M4a 以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单
核细胞占非红系细胞的＞20%。
M4b 以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细
胞占非红系细胞的＞20%。
M4c 原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特
征细胞＞30%。
M4Eo 除上述特征外，有嗜酸颗粒粗大而圆。着
色较深的嗜酸性粒细胞，占5 －30%。
（5）M5 为急性单核细胞白血病，又可分二个
亚型；
M5a 未分化型，骨髓原始单核细胞占非系细胞
的≥80%。
M5b 部分分化型，其骨髓中原始和幼稚单核细
胞占非红系细胞的＞30%，原单核细胞＜80%。
（6）M6 红白血病，骨髓中幼红系细胞＞50%，
且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细
胞（或原始＋幼单核细胞）＞30%，血片中原粒（或
原单）细胞＞5%，骨髓中非红系细胞中原粒细胞（或
原＋幼单）＞20%。
（7）M7 巨核细胞白血病
未分化型 外周血有原巨核（小巨核）细胞；
骨髓中原巨核细胞＞30%，原巨核细胞由组化电镜
或单克隆抗体证实；骨髓造血细胞少时往往干抽，
活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。
分化型 骨随及外周血中以单圆核和多圆核病
态巨核细胞为主。
2．免疫学分型
急性淋巴细胞白血病按免疫标志分为非T 细
胞型和 T 细胞型。前者又可分为无标志性急淋
（Null-ALL）普通型急淋（Common-ALL）、前B
细胞型急淋（Pre-BALL）和B 细胞型急淋（B －
ALL）4 个亚型；T 细胞型又分为不成熟胸腺细胞型
（immature T-ALL），普通的胸腺细胞型（eommon
T-ALL）和成熟胸腺细胞型（mature T-ALL）。
二、临床表现
各型急性白血病的临床表现主要包括骨髓组织
受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现（如
贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全身浸润
引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两
大方面。
1．起病
多数病人起病急，进展快，常以发热、贫血或出
血为首发症状。部分病例起病较缓，以进行性贫血为
主要表现。
2．症状
（1）贫血 发病的均有贫血，但轻重不等，随
病情的发展而加重。表现苍白、无力等。贫血的原因：
一方面是白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤，另
一方面由于白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），
抑制正常造血。
（2）出血 多数患者在病程中均有不同程度之
出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。
严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出
血。M3 亚型往往出血较重。出血原因：血小板质与
量的异常；白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形
成白细胞栓子，使血管破裂；感染可进一步使血小板
减少，纤溶活性增强等。
（3）发热 是急性白血病常见的症状之一。大
多数之发热为继发感染引起。感染热一般热度较高，
常＞39℃伴有发冷、寒战、出汗、心动过速等中毒
症状。病原菌除一般化脓性细菌之外，由于粒细胞减
少、免疫功能降低，平时不致病的细菌也可引起严重
感染。如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、表皮葡萄
球菌等，此外，病毒、霉菌以及原虫（如肺孢子虫）
也可见。白血病本身有时也可发热，称为非特异性
热或肿瘤热。可由于白细胞破坏，释放致热原或白
介素Ⅰ，前列腺素E2 及肿瘤坏死因子的生成增加有
关。肿瘤热的特点：体温往往＞37.8℃，即使高达
40℃，但常无寒战、出汗、心动过速等中毒症状，检
查无感染证据，足量抗生素治疗无效，但抗白血病治
疗可使体温下降。
3．体征
（1）肝、脾、淋巴结肿大 急性白血病可有轻
度肝脾肿大，但并非普遍存在。肝脾肿大除由于白血
病细胞浸润外，还与新陈代谢增高有关，淋巴结肿大
以急淋为多见，约50% 病例在诊断时伴有淋巴结肿大，
尤其是T 淋巴细胞白血病。
（2）骨及关节表现 骨关节疼痛为常见之表现，
胸骨压痛对白血病诊断有一定价值。急性粒细胞白血
病还可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成肿瘤，
称为粒细胞肉瘤（绿色瘤）。
（3）其他浸润体征 牙龈可因白血病细胞浸润
而增生，多见于急单或急粒一单细胞白血病。皮肤
浸润可出现丘疹或斑块。泪腺、唾液腺受浸润可出
现无痛性肿大，称为Mikuliz/s 综合症。男性睾丸
受累可呈弥漫性肿大，成为白血病复发的原因之一。
4．中枢神经系统白血病
其表现有①脑膜受浸润，可影响脑脊液的循环，
造成颅内压增高，患者出现头痛、恶心、呕吐、视
力模糊、视乳头水肿、外展神经麻痹等现象；②颅
神经麻痹主要为神经根被浸润，特别是通过颅神经
孔处的第3 对和第7 对颅神经受累引起面瘫；③脊
髓受白血病细胞浸润，以进行性截瘫为主要特征；
④血管内皮受浸润以及白血病细胞淤滞，发生继发
性出血，临床表现同脑血管意外。中枢神经系统白
血病以急淋多见，急非淋中以M4 和M5 多见。
三、实验室检查
1．血象
白细胞多数在10 - 50×10
9/L，少部分＜5×10
9/
L 或＞100×10
9/L。白细胞过高或过低其预后较差。
分类计数，表现为粒、淋或单核中的某一系细胞大
量增殖，大部分为中间型幼稚细胞，少数为成熟细胞。
如仅见原始细胞与成熟细胞，而无中间型细胞存在，
称为“白血病裂孔现象”。如果周围血原始及幼稚
细胞极少或缺如，称为“非白血性白血病”此类病
人必须作骨髓穿刺检查方能确诊。
2．骨髓象
骨髓穿刺检查是诊断急性白血病的重要方法，
骨髓涂片示有核细胞大多数是增生明显活跃或极度
活跃，也有少数为增生活跃或增生减低。增生的核
细胞主要是原始细胞和早期幼稚细胞，白血病细胞
（原粒始细胞Ⅰ型＋Ⅱ、原单＋幼单或原淋＋幼淋）
＞30% 可诊断为急性白血病。